一 、胃癌的手术变革

　　1、单纯的切除期

　　1885-1-15，比洛索首先完成了胃窦癌切除术。以后在相当长的时间内，人们对胃癌的治疗停留在单纯的胃切除，单纯的肿瘤切除，以及单纯的胃大部切除。

　　2、根治性切除—大范围的淋巴结清扫期

　　20世纪60年代以后，首先提出了根治性切除的概念。胃癌的淋巴结清扫才得到了应有的重视。胃癌的切除范围不断扩大，甚至提出了扩大-超扩大根治术。这种主张在日本的外科界尤其流行。1962年，日本成立了全国性的胃癌研究会，制定了胃癌的诊疗规约。对于胃癌的临床治疗作了大量深入的临床研究和实践。他们十分重视淋巴结的清扫，在治疗中的意义。但是，事实上并非淋巴结清扫的范围与广泛治疗的效果越好。因为淋巴结转移仅仅是决定胃癌患者预后的很多因素之中一个因素。而并不是唯一的决定性因素。

　　3、合理的淋巴结清扫期

　　2004-4-12，发表在《临床肿瘤学杂志》上荷兰莱登大学哈兹德君可等在一项维系试验人的大量大规模随机临床试验研究中显示，扩大的淋巴结清扫不能改善胃癌患者的预后，随机分组分为两组，第一组和第二组。对比了第一组及第二组并发症以及死亡率，在对照中发现，在第二组的病发症和死亡率分别是43%和25%。而第一组的并发症和死亡率分别是10%和4%。显然，第二手术的并发症和死亡率要高于第一手术的。美国托马斯捷夫逊大学的kaichor raly也认为临床和科研重点应放在如何进行彻底的第一淋巴结清扫，研制术前和术后的化疗药物，和提高放疗技术上。结论是欧盟外科界和日本外科界对于淋巴结清扫的看法显然有分歧。

　　4、内镜微创手术治疗期

　　目前的趋势是手术不再一味追求范围的扩大，随着早期胃癌发现率的提高以及内镜技术的发展，出现了借助内镜和腹腔镜的微小手术也就是微创手术。手术也逐渐趋向规范化，合理化。

　　我们需要强调的是：外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段。淋巴结清扫时仍然是很重要的。手术要求规范化，合理化。另外，对于一些看似中晚期的患者，或者高龄的患者，我们不要轻易的放弃。

　　二 、胃癌的手术治疗

　　（一）胃癌的切除范围

　　胃癌的手术范围，首先胃的切除范围距离肿瘤的边缘不要小于5cm，另外要切除包括大网膜，剥除横结肠前叶上的系膜，作相应的区域的淋巴结清扫，必要的时候要做脏器的联合切除。

　　（二）胃癌手术的淋巴结清扫

　　淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤术前对胃周围淋巴结的分布情况。首先要求我们熟悉胃周淋巴结的分布情况。淋巴结的分组，分站具有重要的意义。对胃癌根治手术，制定了明确的标准，使手术更规范化，也提高了治疗的效果。

　　1、胃癌的部位以淋巴结站别的关系

　　淋巴结可以分为3站，N1N2N3。在不同部位，在肿瘤位于胃的不同部位，淋巴结站别是不一样的。

　　2、淋巴结的转移规律

　　淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤。因此，了解淋巴结的转移规律，对于确定手术的方案有很大的帮助。根据广州中山大学附属医院608例以及上海第六人民医院439例胃癌的统计资料，发现第三组淋巴结的转移发生率在44.4%。第七组淋巴结的转移发生率在43.2%。第八组淋巴结的转移发生率在24.8%，第九组淋巴结的转移发生率在20.7%，第十组淋巴结的转移发生率在17.5%--20%，第十一组淋巴结的转移发生率在19.1%--25%。

　　（1） 胃底部的进展期癌，第十组淋巴结转移的发生率在10%-20.2%，第十一组淋巴结的转移发生率在12.0%--17.8%。

　　（2） 胃体部的进展期胃癌，第一组淋巴结的转移发生率在14%--32%，第二组淋巴结的转移发生率在4%--42%，第六组淋巴结的转移发生率在17%--26%，第十六组淋巴结的转移发生率在16.4%。

　　（3） 胃窦部的进展期胃癌，第一组淋巴结的转移发生率在7%--8%，第三组淋巴结的转移发生率在32%--38%，第四组淋巴结的发生，转移发生率在28%--35%，第五组淋巴结的转移发生率在9%--12%，第六组淋巴结转移发生率在36%--43%，第七组淋巴结转移发生率在21%--23%，第八组淋巴结转移发生率在21%--25%，第九组淋巴结转移发生率在13%左右。

　　3、日本与欧美国家对淋巴结清扫的看法

　　淋巴结的作用 淋巴结清扫的意义 日本 对转移起着主宰的作用 可以达到治愈的目的，提高到胃癌的治愈率 欧美 仅仅是全身转移的标志之一 并没有提高治愈率，反而增加了手术后的并发症 （表二）

　　4、淋巴结清扫的范围
　　对于淋巴结清扫的范围一直存在着不同的观点和争论。

　　目前更有主张进行合理的清除手术，或者根据不同的类型进行淋巴结的清扫。

　　（1）早期胃癌的淋巴结清扫

　　早期胃癌凡是隆起型、平坦型或直径小于2cm的可以不作淋巴结清扫；仅仅做有限得手术，也就是作局部切除就可以了。对于早期胃癌也有主张清扫第一站淋巴结，即第一清扫。对于胃中段的早期胃癌，可以行节段性的切除。

　　（2）进展期胃癌的淋巴结清扫

　　进展期淋巴结的清除首选第二站的淋巴结清扫。无论是从术后生存率还是从术后生存质量来看，第二手术是最佳的选择。

　　A胃底部进展期：胃癌手术清扫的范围，要求作第二加全胃切除，加胰体尾及脾切除。

　　B 胃体部进展期胃癌：要求作第三加全胃切除，加胰体尾及脾切除。

　　C胃窦部进展期癌：可以作第二加胃远端次全切除。

　　(3)第四淋巴结清扫的手术选择

　　对于进展期胃癌，是否进行常规的第十六组淋巴结的清扫一直存在着争论。主张做第四淋巴结清扫的理由是：幽门和贲门区和第十六组淋巴结之间有着很多组淋巴回流通道。日本的学者直井青思也认为：第一、二、三站淋巴结都有淋巴管和第十六组淋巴结相交通。根据河北一大唐山工人医院的资料，如果胃癌浸及到胃的浆膜时，第十六组淋巴结的转移发生率在20%-35%之间。另外，对于经验丰富的临床外科医生清扫第十六组淋巴结并不能增加手术的并发症，但是却有助于提高患者的生存时间。第四淋巴结清扫可能发生的并发症主要是淋巴瘘。

　　总结以上，应该对胃癌的淋巴结清扫做合理的淋巴结清扫。淋巴结清扫固然很重要，但作为根治性的手术，这仅仅是解剖意义上的根治，而不是生物学意义上的根治，淋巴结转移一旦超过了第三站，就很难达到生物学意义上的根治。因此淋巴结清扫的范围并非越大越好，就目前的淋巴结清扫而言，多带有盲目的性质。淋巴结阴性犹如淋巴结阳性一概加以清扫，又滥杀无辜之嫌。过度清扫也无异破坏了机体的防御机能，有鉴于此，有人开展了做前哨淋巴结活检的研究，来指导淋巴结的清扫。但是，由于淋巴结转移有跳跃转移的特点，前哨淋巴结阴性也并不能排除淋巴结转移。总之，如何做到有效的有的放矢的清扫，至今仍然没有得到根本的解决。应该作治疗性清扫还是作预防性的清扫，这也是值得深入探讨的问题

　　5、淋巴结的清扫的原则 

　　（1）整块切除原则： 清扫时做连续整块的清扫，将脂肪组织连同淋巴结及大体标本一起切下。

　　（2）脉络化的原则： 在清扫胃左旁主要血管淋巴结的时候，如胃左血管，肝十二指肠韧带内的血管，多应该将血管旁周围的脂肪组织彻底的清除，使血管完全裸露，即所谓的脉络化的清扫。

　　（3）必要作血管鞘内的清扫： 已有作者研究表明，在进展期胃癌的时候，血管鞘内癌细胞，可以发现癌细胞。应此提出了有必要作血管鞘内的清扫。并且认为效果轻于一般的清扫，但是这在技术上要求比较复杂，一般经验不足的大夫很难做到这一点。所以是否要做血管鞘内清扫，要根据病人的实际情况要根据医生自己的经验。

　　（三）胃癌手术的脏器联合切除

　　1、脏器联合切除的必要性 

　　应该积极地进行脏器的联合切除。这样可以延长病人的生存期。根据国内的资料，我们把脏器联合切除的病例和没有进行脏器联合切除的病例进行了比较，比较它们两年期的生存率和三年期的生存率，脏器联合切除的病例有398例，没有做脏器联合切除的202例，他们两年的生存率分别是：联合切除的44.9%，三年生存率在18.2% ；但是没有做脏器联合切除的：都没有达到两年生存率甚至三年生存率。

　　2、胰脾切除的利和弊 

　　在胃癌手术的时候，特别是当肿瘤位于胃底部或者胃体部的时候，往往要联合胰和脾的切除。对于胃底部或者胃体部的进展期胃癌，因为第十组第十一组淋巴结转移率的发生率比较高。为了求得手术的彻底性，一般要求同时做胰体尾的，以及脾脏的联合切除。但是对于胰体尾及脾的联合切除各家都有不同的看法

　　上海第六人民医院临床结论 生存率 保留胰脾 不保留胰脾 结论 五年生存率 57.5% 57.4% 无明显差异 十年生存率 47.4% 30% 保留胰脾者生存率占优 （表三） （四）胃镜作早期作胃癌的切除 随着内镜技术的不断普及和提高，不仅早期胃癌的发现率有所提高，而且通过胃镜作早期作胃癌的切除已经被证实是可行的。适应证主要是粘膜层的早期微小癌，另外，腹腔镜手术目前已经风行全世界，腹腔镜辅助的胃癌切除手术已经经常见于报道。

　　（五）保留神经的胃癌切除术

　　上世纪90年代，在提高患者术后生活质量思想的指导下，某些日本的外科医生提出了保留神经的胃癌切除手术的观念。临床实践也证明这种手术方式确实降低了术后一些并发症。譬如：反流性食管炎，胆结石，残胃炎，胃的排空障碍等等。从而提高了患者的术后生存质量，保留神经的胃切除，主要适用于早期的胃癌。所要保留的神经有：迷走神经前干，干支，幽门支，迷走神经后干，腹腔支，肝总动脉周围神经丛。为此，临床医生必须得熟悉胃的自主神经的局部解剖，才能够完成保留神经的胃癌切除术。

　　（六）特殊胃癌的手术

　　包括术后复发癌的手术。对于术后复发癌的患者并不意味着丧失了再次手术的机会。应该持积极的态度，不要轻易的放弃。因为其中仍然有相当一部分患者可已经过再次手术而延长生命，改善其生活的质量。对于这类患者手术，没有固定的手术术式，而应该根据患者的具体情况而定。一般来说，对于这样的病人，需要做全胃切除。或者在全胃切除的基础上加脏器的联合切除。对于高龄的胃癌患者，尽管高龄对于患者的手术有诸多不利的因素，但不是手术的绝对禁忌。鉴于高龄的特点，手术的时候应该兼顾根治性和安全性相结合的要求，进行合理的手术选择。